Genetický test: trombofilní mutace

Odborný popis

Genetický test analyzuje celkem pět genových polymorfizmů, o kterých je známo, že jejich mutované varianty výrazně zvyšují riziko trombóz nebo ovlivňují antitrombotickou léčbu kyselinou acetylsalicylovou (Anopyrinem, Aspirinem apod. 

Analyzované polymorfizmy

Polymorfizmus 20210 G/A genu pro faktor II
Polymorfizmus 1691 G/A genu pro faktor V
Polymorfizmus 677 C/T genu pro MTHFR
Polymorfizmus 1298 A/C genu pro MTHFR
Polymorfizmus 196 C/T genu pro GP IIIa

Polymorfizmus 20210 G/A genu pro faktor II

Faktor II, nebo-li protrombin, se účastní srážení krve. Tkáňový faktor se normálně vyskytuje na povrchu nejrůznějších buněk ve formě dimeru. Při rozštěpení tohoto dimeru (v důsledku porušení cévní stěny) vzniká monomerní, aktivovaná forma tkáňového faktoru, která reaguje s faktorem VII, vytváří komplex, na který se postupně uchycují faktory F V a F VII a F XIII, F IX a F XI. Dochází k aktivaci protrombinázového komplexu F X a F V, který hydrolyzuje protrombin na proteázu trombin. Trombin pak štěpí cirkulující fibrinogen na fibrinové monomery, které spolu rychle polymerují a vytvářejí krevní sraženinu – fibrin.
Mutace 20210 G/A v genu pro protrombin způsobuje zvýšení produkce protrombinu. Jeho koncentrace v plasmě bývá zvýšena nad 130 %. Tak dochází ke zvýšení krevní srážlivosti. Tato mutace bývá odpovědná za cca 6 % žilních trombóz. Heterozygotní nositel mutace má zvýšené riziko žilní trombózy 2-3× (Kvasnička J: Trombofile a trombotické stavy v klinické praxi, Grada Publishing, Praha 2003). Ženy s alelou A mají až 10× vyšší riziko abrupce placenty (Zdoukopoulos et al., 2008). V české populaci se tato mutace vyskytuje u 1-2 % osob.

Polymorfizmus 1691 G/A genu pro faktor V

Koagulační faktor V je plasmatický glykoprotein s klíčovou rolí v koagulaci krve. Faktor V má dvě rozdílné funkce. V koagulační kaskádě působí buď prokoagulačně (pokud byl natráven trombinem nebo aktivovaným faktorem X) nebo antikoagulačně, pokud byl natráven aktivovaným proteinem C.
Po proteolytické aktivaci trombinem nebo faktorem X se aktivovaný faktor V spojí s aktivovaným faktorem X a vytvoří protrombinázový komplex, který štěpí protrombin na trombin. Protrombinázový komplex je inaktivován aktivovaným proteinem C (APC), což moduluje množství produkovaného trombinu.
Tzv. Leidenskou mutací v genu pro faktor V vzniká rezistence faktoru V k aktivovanému proteinu C (tzv. APC rezistence), což znamená, že mutovaná varianta faktoru V je nedostatečně degradována pomocí APC. Navíc mutovaná varianta faktoru V není způsobilá podílet se spolu s proteinem S na inaktivaci aktivovaného faktoru F IIIa. Vrozená APC rezistence představuje známý rizikový faktor trombofilie.
Tato mutace patří mezi nejznámější a nejrozšířenější příčinu žilních trombóz v bělošské populaci a je běžně nazývána Leidenská mutace. V české populaci se tato mutace vyskytuje u cca 5 % osob. Nositelům Leidenské mutace hrozí až 7× vyšší riziko hluboké žilní trombózy a až 5× vyšší riziko její rekurence u osob v pooperačním stavu s nedokonalou heparinovou profylaxí, při léčbě estrogeny, těhotenství, obezitě nebo imobilizaci. Ženy s alelou A mají až 4× vyšší riziko abrupce placenty (Zdoukopoulos et al., 2008). Při záchytu Leidenské mutace je důležité vyšetřit i příbuzné.

Polymorfizmus 677 C/T genu pro MTHFR

Výchozím substrátem pro tvorbu homocysteinu je esenciální aminokyselina methionin. Transformací methioninu za účasti řady enzymů vzniká homocystein, který se za normálních podmínek rychle remetyluje zpět na metionin dvěma enzymovými systémy. Uvedená reakce je závislá na přítomnosti vitamínu B12 a kyseliny listové. Druhá cesta remetylace je závislá na přítomnosti pyridoxinu (vitamínu B6).
5,10-metylentetrahydrofolátreduktáza (MTHFR) katalyzuje přeměnu 5,10-metylentetrahydrofolátu na 5-metylentetrahydrofolát, jež je donorem metylové skupiny pro metylaci homocysteinu, ze kterého tak vznikne methionin. Jsou známy polymorfizmy, které výrazně ovlivňují funkci enzymu MTHFR. Nedostatečná funkce tohoto enzymu vede ke zvyšování hladiny homocysteinu v těle a ke zvýšenému riziku vzniku některých onemocnění. Alela T způsobuje až 25% nárůst hladiny homocysteinu. V homozygotní formě se vyskytuje alela T až u 10 % osob.
Při zvýšení hladiny homocysteinu dochází ke změnám oxidoredukční rovnováhy vyvolaných oxidací sulfhydrylové skupiny homocysteinu. Zvyšuje se tvorba peroxidu, superoxidu i hydroxylových radikálů a vyvářejí se podmínky pro vznik oxidačního stresu. Zvýšený obsah peroxidu a dalších oxidantů se uplatňuje při zvýšené oxidaci LDL lipoproteinů s následným vznikem modifikovaných malých denzních lipoproteinů s prokazatelně vyšší aterogenitou (Hlúbik, Opltová: Vitaminy, Grada Publishing, Praha 2004).
Homocystein indukuje expresi tkáňového faktoru na monocytech a makrofázích, což zvyšuje trombofilii jak v žilním, tak v arteriálním řečišti. Homocystein také v endoteliích a buňkách hladké svaloviny zvyšuje produkci inhibitoru fibrinolýzy PAI-1, čímž snižuje fibrinolytickou aktivitu a vyvolává zvýšení syntézy a uvolňování tkáňového faktoru. Homocystein na endotelu dále inhibuje expresi trombomodulinu, a tím i aktivaci proteinu C. Hyperhomocysteinemie je též provázena zvýšením aktivity faktoru XII a faktoru V v krevní plasmě.
Riziko žilní trombózy u nositelek 677 C/T mutace genu MTHFR narůstá zejména v šestinedělí. Mutace je i rizikovým faktorem pro vznik defektů neurální trubice plodu. Plody homozygotních matek pro alelu T mají relativní riziko vzniku defektů neurální trubice zvýšené asi 2× oproti plodům matek s normálním genotypem. Při nedostatku kyseliny listové se toto riziko může až 5× zvýšit. Genotyp TT a zároveň snížená hladina kyseliny listové přibližně 2× zvyšuje riziko vzniku nádorů žaludku.

Polymorfizmus 1298 A/C genu pro MTHFR

Mutace 1298 A/C genu pro MTHFR je druhou mutací v tomtéž genu, která je analyzována. Obě mutace v tomto genu spolu souvisejí a funkčně ovlivňují enzym MTHFR. Samotný polymorfizmus 1298 A/C hladinu homocysteinu neovlivňuje, ale spoluúčinkuje s polymorfizmem 677 C/T. Obě mutace snižují enzymovou aktivitu. Nejnižší sérová hladina kyseliny listové a nejvyšší hladina homocysteinu byla objevena o genotypu 677 TT/1298 AA. Nositelky genotypu 677 TT a 1298 AC mají několikrát vyšší riziko spontánního abortu. Laboratorní kontrola hladin homocysteinu, folátu a vitamínu B12 patří mezi běžně dostupné biochemické testy.

Polymorfizmus 196 C/T genu pro GP IIIa

Asi 10 % léčených osob je rezistentní na antitrombotickou léčbu, kyselinou acetylsalicylovou (Anopyrinem, Aspirinem apod.). Destičkový integrin GP IIIa je receptorem pro fibrinogen, jejich vzájemnou interakcí dochází k agregaci destiček. Genotyp CC genu pro GP IIIa snižuje citlivost na aspirin. Osoby s genotypem CC by měly užívat při léčbě trombofilních stavů jiné účinné látky, než je kyselina acetylsalicylová. Míru citlivosti k ASA lze ověřit laboratorními testy.